マゴまごカード申込書
表面 コメント1
コメント2
写真の送付方法 携帯(JPG)でメール送信
デジカメ(JPG)でメール送信
印画紙で郵送
裏面 本人氏名
本人住所
本人電話番号
緊急連絡電話
緊急連絡先氏名
主治医医院名
主治医電話番号
血液型
既往症
禁忌薬品
その他
※写真の送付方法は該当するところにチェックしてください。
※裏面は起債希望事項のみ記入してください。
記載事項の中で文字ではプリントせずにバーコードに直してプリントする項目には
前の欄名チェックを入れてください。携帯で読めるQRコードにしてプリントします。
※印画紙写真の送り先は下記まで
〒569-0041 大阪府高槻市北大樋町12番7号
株式会社 日本バーコード  カード係
送り先 申込者氏名
郵便番号
住所
電話番号

          

フォーム送信が上手くいかない場合は、お手数ですがプリントアウトをFAXして下さい。FAX.0120-49-2526