| 表面 |
コメント１ |
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| コメント２ |
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| 写真の送付方法 |
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携帯（JPG）でメール送信 |
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デジカメ（JPG）でメール送信 |
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印画紙で郵送 |
| 裏面 |
本人氏名 |
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| 本人住所 |
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| 本人電話番号 |
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| 緊急連絡電話 |
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| 緊急連絡先氏名 |
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| 主治医医院名 |
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| 主治医電話番号 |
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| 血液型 |
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| 既往症 |
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| 禁忌薬品 |
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| その他 |
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| ※写真の送付方法は該当するところにチェックしてください。 |
※裏面は起債希望事項のみ記入してください。
記載事項の中で文字ではプリントせずにバーコードに直してプリントする項目には
前の欄名チェックを入れてください。携帯で読めるQRコードにしてプリントします。 |
| ※印画紙写真の送り先は下記まで |
| 〒569-0041 大阪府高槻市北大樋町12番7号 |
| 株式会社 日本バーコード カード係 |
| 送り先 |
申込者氏名 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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